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28.10.21

Fiche médicale et formulaire de consentement

Fiche médicale et consentement

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Nom de l'athlète*
Groupe d'âge*
JJ slash MM slash AAAA
Nom du parent/tuteur.trice (si l'athlète est mineur.e)
Contact en cas d'urgence (autre que le parent/tuteur.trice)

Est-ce que l'athlète a des conditions médicales que nous devrions savoir?*
Est-ce que l'athlète a des conditions musculo-squelettiques que nous devrions savoir?*
Nombre de commotion(s) cérébrale(s) que l'athlète a subi.*
Est-ce que l'athlète utilise une pompe?*
Est-ce que l'athlète a un Epi-Pen?*
Est-ce que l'athlète porte un bracelet d'alerte médicale?*
Est-ce que l'athlète souffre d'allergie(s)*

Consentement*
Signature de l'athlète*
Signature du parent/tuteur.trice

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